21.11.2017
В соответствии с планом работы Контрольно-счетной палаты Хабаровского края на 2017 год проведено контрольное мероприятие на предмет законности, результативности (эффективности и экономности) использования средств краевого бюджета и бюджета Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования по вопросу обоснования предъявления штрафных санкций к медицинским организациям в 2014-2016 годах.
Объектами контроля являлись: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее – Хабаровский фонд ОМС) и страховые медицинские организации.
В целом по результатам контрольного мероприятия установлено следующее.
Участниками обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края (далее – край) являются:
- Хабаровский фонд ОМС;
- страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
- медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории края (далее – медицинские организации).
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется Хабаровским фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля (далее – МЭК), медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП).
В проверяемом периоде контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводился в отношении всех медицинских организаций.
При МЭК проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС. Объемы проведения МЭЭ и ЭКМП страховыми медицинскими организациями на соответствующий год согласовываются с Хабаровским фондом ОМС. В целом общее количество проводимых страховыми медицинскими организациями МЭЭ и ЭКМП в проверяемом периоде ежегодно увеличивалось. Увеличение количества экспертиз связано с проведением целевых экспертиз.
За проверяемый период страховыми медицинскими организациями проведено:
- 251 827,00 тыс. МЭЭ, по результатам которых выявлено 75 358,00 тыс. нарушений.
- 66 571,00 тыс. ЭКМП, по результатам которых выявлено 47 233,00 тыс. нарушений.
В соответствии с Федеральным законом об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации Хабаровский фонд ОМС осуществлял контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем проведения повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
Основную долю нарушений по результатам МЭЭ и ЭКМП составляют нарушения, связанные с дефектами оформления и ведения первичной медицинской документации, нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, а также нарушения при оказании медицинской помощи, в частности, нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи.
Результатом контроля в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи;
б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
Объем экономических санкций в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи страховых медицинских организаций по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП за проверяемый период составил 1 304 808,22 тыс. рублей, в том числе:
по результатам МЭК – 926 471,63 тыс. рублей;
по результатам МЭЭ – 203 228,09 тыс. рублей;
по результатам ЭКМП – 175 108,50 тыс. рублей.
Объем экономических санкций в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь Хабаровского фонда ОМС по результатам повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП за проверяемый период составил 86 488,55 тыс. рублей.
Сумма штрафных санкций, оплаченных медицинскими организациями, за проверяемый период составила 17 737,74 тыс. рублей (по результатам МЭЭ – 13 127,78 тыс. рублей; по результатам ЭКМП – 4 609,96 тыс. рублей).
В проверяемом периоде часть средств от экономических и штрафных санкций направлялась на формирование собственных средств страховых медицинских организаций, объем которых не превысил утвержденные Федеральным законом об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации нормативы.
Отчет по результатам контрольного мероприятия утвержден приказом Контрольно-счетной палаты Хабаровского края от 02 ноября 2017 года № 71-п.
Отчет по результатам контрольного мероприятия направлен Губернатору Хабаровского края, в Законодательную Думу Хабаровского края и в министерство здравоохранения Хабаровского края.